Desprescripción farmacológica. Cuando menos es mejor.

La desprescripción farmacológica es un proceso continuo que incluye retirada, modificación de dosis, sustitución o adición de otro medicamento por un profesional sanitario. Esto permite aumentar la calidad de vida del paciente y minimizar el riesgo de RAM, reduciendo el coste para el paciente y para el Sistema Nacional de Salud.

La desprescripción debe basarse en el conocimiento del paciente y sus preferencias, así como en la evolución de la situación que motivó la prescripción.

El enorme gasto en fármacos por el SNS, superior a los 11.000 millones de euros el año 2021, invita a la desprescripción, no solo por mejorar la salud del paciente sino también para permitir el mantenimiento del sistema público de Sanidad actual.

Típicamente, el retrato robot del paciente candidato a la desprescripción es un polimedicado, con más de 5 fármacos recetados y mayor de 65 años. La población afectada por dicha situación es cercana al 40% en España.

Razones para la desprescripción

La polimedicación es una situación de riesgo real, por lo que la desprescripción es un arma necesaria para luchar contra el daño potencial causado por fármacos. ¿Por qué debemos abogar por la desprescripción?, varias razones apoyan su aplicación:

• Clínicas: A mayor número de fármacos, más probable es la interacción entre medicamentos, cuya consecuencia puede ser una caída, el fallecimiento o la aparición de un nuevo problema de salud, con o sin ingreso hospitalario. En esta situación existe el riesgo de identificar este problema como una nueva patología y recibir medicación adicional en un proceso conocido como cascada terapéutica. La cascada terapéutica también puede aparecer cuando administramos de manera profiláctica un fármaco, como el caso de IBP (omeprazol y similares) conjuntamente con AINEs. Aunque cualquier persona expuesta a uno o más fármacos es candidata a caer en la prescripción en cascada, son los ancianos, los pacientes polimedicados por varios problemas de salud o los afectados por determinadas patologías (cardiópatas o pacientes de demencias degenerativas) los más vulnerables. Adicionalmente, no es extraño que estas personas polimedicadas acudan a la suplementación en herboristerías, confiando en que la fitoterapia no crea interacciones, algo que no es cierto. Es necesario que el profesional sanitario esté al tanto de esta realidad y pregunte de manera habitual por el uso de suplementos porque la interacción fármaco-fitoterapia es un problema real.
• Económicas: El consumo de fármacos y la asistencia sanitaria no es un proceso de coste cero. Si a esto sumamos la aparición de episodios hospitalarios a consecuencia de la no desprescripción es evidente el derroche de recursos que se produce.
• Éticas: Aparece la pérdida de autonomía del paciente, disbalance del riesgo-beneficio del medicamento y se degrada la percepción del paciente sobre el sistema de salud que lo asiste.

Escenarios aptos para la desprescripción

Descrita anteriormente la desprescripción como un proceso activo que entra en consideración cada vez que alguien entra en la dinámica de la cronicidad, debemos dirigir nuestra atención a las siguientes situaciones: 

• En caso de duplicación en fármacos del mismo grupo, autodesprescripción del paciente o claro riesgo de interacción por descripción en ficha técnica del fármaco.
• En casos de corta expectativa de vida, demencia avanzada o gran fragilidad.
• En casos donde ha cambiado la situación clínica del paciente o ha dejado de estar expuesto a la situación donde era necesaria una profilaxis farmacológica como ocurre con el uso de IBP por tomar AINES
• Pacientes con polifarmacia activa, sobre todo en mayores de 65 años.
• Pacientes cuyo consumo de fármacos esté causando efectos adversos como trastornos cognitivos (pseudodemencias) o caídas.
• Pacientes con fármacos cuya eficacia no haya sido demostrada en ensayos clínicos o no sean eficaces en un paciente por sus polimorfismos enzimáticos particulares.

Criterios para la desprescripción

Una vez detectada la posible desprescripción es necesario hablar con el paciente para que este no interprete la desprescripción como un abandono terapéutico por parte del médico. Hay que comunicar las razones del cese de la medicación, reducción de dosis o cambio de fármaco en términos comprensibles para el paciente. Para la desprescripción pueden emplearse dos sistemas:

• Por pacientes: Técnica laboriosa y personalizada. Supone conocer todo el contexto clínico del paciente, su expectativa de vida, sus patologías y sus preferencias. La toma de decisiones puede apoyarse en algoritmos desarrollados para facilitar el proceso. Ejemplos típicos de fármacos a desprescribir son los anticolinérgicos (amitriptilina, hidroxicina y prometazina como más destacados) y los sedantes. A veces se debe eliminar el fármaco, en otras ocasiones habrá que realizar una reducción de dosis o un uso a demanda.
• Fármaco a fármaco: Aquí la aproximación a la desprescripción se basa en el conocimiento previo de que un fármaco es inadecuado para una población determinada, identificando a los pacientes que lo tienen prescrito y determinando si procede la desprescripción. Aunque esta aproximación consume menos tiempo, ignora otros aspectos del paciente como el ambiente sociocultural y familiar. Herramientas de desprescripción útiles son STOPP-START y Beers. Otros recursos útiles son el software Deprescribing.org. o checkthemeds. 

Situaciones posibles tras la desprescripción

Aunque la intención de la desprescripción tiene como objetivos principales mejorar la calidad de vida del paciente, minimizar el riesgo de RAM y reducir el gasto asistencial público esto no siempre se consigue. Otros escenarios como la nula influencia en la calidad de vida del paciente o el empeoramiento de la salud son posibles. En relación a las consecuencias negativas son habituales las siguientes:

• Reaparición de clínica: La discontinuación de hipnóticos mal realizada conlleva típicamente la aparición de insomnio.
• Efecto rebote: Al discontinuar fármacos como los betabloqueantes puede aparecer HTA o taquicardia, empeorando un cuadro previo de isquemia o insuficiencia cardíaca
• Síndrome de retirada: Las benzodiacepinas están en este listado por méritos propios y por su extendido consumo. Tras una toma superior a 4 semanas es necesario realizar una pauta de deshabituación. Otros fármacos que afectan al SNC también suelen ser causa de síndrome de retirada como ocurre con la levodopa o los ISRS.

Prever estos escenarios previamente a la desprescripción y comentarlo con el paciente facilita el proceso, siendo de especial importancia realizar un seguimiento en las primeras semanas o meses tras la desprescripción.

Situaciones típicas de la práctica diaria aptas para la desprescripción 

Por su frecuencia, debemos tener en mente al menos los siguientes casos:

• Varón de mediana edad, obeso e hipertenso, con dislipemia y diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnóstico, conductor de maquinaria peligrosa. En tratamiento con metformina y sulfonilurea, entre otros fármacos. Se valorará el uso de antidiabéticos orales combinados cuyo mecanismo de acción no asocie hipoglucemias por el riesgo profesional. En este caso estaría indicada la discontinuación de la sulfonilurea, no solo por el riesgo de hipoglucemia sino también porque este grupo farmacológico se asocia a ganancia de peso. Más adecuada es la combinación de metformina con inhibidores de SGLT-2, que además puede ofrecer una ligera pérdida de peso por su mecanismo de acción glucosúrico.
• Varón de 67 años con insuficiencia cardiaca tratado con IECA y diuréticos, en tratamiento con coxib si precisa por lumbalgia. No es adecuado en este paciente ni los COXIB ni los AINES. 
• Varón de 71 años con antecedentes de cardiopatía isquémica que toma AAS en prevención secundaria a dosis de 300 mg/día. Aquí sería adecuado reducir la dosis a no más de 150 mg/día. 
• Mujer de mediana edad con bajo riesgo de sangrado que toma IBP. Los IBP consumidos de forma crónica se asocian a déficit de micronutrientes como magnesio, hierro y vitamina B12, mayor riesgo de diarreas por C. difficile, neumonías, fracturas óseas de cadera y vertebrales.  
• Mujer de 66 años con toma de bifosfonatos desde hace más de 5 años para prevención primaria de fracturas. Es necesario recordar que en estos casos mantener los bifosfonatos por más de 5 años aumenta el riesgo de fracturas atípicas. Su retirada no aumenta el riesgo de fracturas no vertebrales.
• Anciano oncológico en fase terminal, con demencia avanzada, en tratamiento con donepezilo y memantina.  En estos casos puede valorarse el donepezilo pero debe retirarse la memantina y priorizar el confort del enfermo frente al encarnizamiento terapéutico.

En resumen, la desprescripción es un proceso continuo y reversible que pretende reducir dosis, retirar medicamentos o cambiar fármacos en un paciente cuya evolución de su clínica ha hecho innecesario persistir en el uso del fármaco por resolución de la clínica que motivó su introducción o porque el paciente ha sufrido tal empeoramiento (oncológico avanzado o demencia muy evolucionada) que seguir con el fármaco es irrelevante para su estado de salud.

Ignorar los cambios clínicos del paciente crea un disbalance desfavorable en el beneficio-riesgo del fármaco.

Es necesario estar atento tras la introducción de nuevos fármacos a nuevos problemas de salud. La primera causa a descartar es el nuevo fármaco para evitar caer en la cascada terapéutica.

Para la desprescripción pueden utilizarse herramientas como STOPP-START y Beers, listados de fármacos anticolinérgicos o herramientas informáticas, entre otros.

Si se hace correctamente el paciente se beneficiará de un aumento de su calidad de vida, una minimización de RAM y un menor coste para el paciente y para el sistema sanitario. 

Dr. Antonio Alfonso García

• Médico y Farmacéutico
• MIR de Medicina Interna
• Graduado en Nutrición Humana y Dietética
• Graduado en Ciencia y Tecnología de los Alimentos

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