Durante años, la terapia hormonal sustitutoria en mujeres, ha estado rodeada de polémica por el miedo al cáncer de mama y a problemas cardiovasculares. Sin embargo, las guías y estudios recientes han matizado mucho ese riesgo y hoy sabemos que, usada de forma adecuada, la terapia hormonal sustitutoria es una herramienta eficaz y segura para muchas mujeres.
¿En qué consiste la terapia hormonal sustitutoria (THS)?.
La THS consiste en administrar estrógenos, con o sin progestágenos, para aliviar los síntomas de la menopausia y prevenir algunas de sus complicaciones.
Principales opciones disponibles.
- Estrógeno solo.
- Sólo para mujeres sin útero.
- Estrógeno + progestágeno.
- Para mujeres con útero, ya que el progestágeno protege el endometrio frente a hiperplasia y cáncer.
- Local vs sistémica.
- Local (vaginal): cremas, óvulos o anillos con estrógenos de dosis muy baja; alivian sobre todo sequedad vaginal y molestias urinarias, con mínima absorción sistémica.
- Sistémica: comprimidos, parches, geles, sprays o anillos que liberan estrógeno a la circulación.
Las formulaciones “bioidénticas” (17β-estradiol y progesterona micronizada) son hoy las más utilizadas en muchos países y forman parte de las recomendaciones de varias guías.
¿Cuándo está indicada la THS?.
Las principales sociedades científicas coinciden en que la indicación clave es el tratamiento de síntomas moderados o graves de la menopausia:
- Sofocos y sudoraciones intensas (síntomas vasomotores).
- Trastornos del sueño, irritabilidad, cambios de ánimo asociados.
- Síndrome genitourinario de la menopausia (sequedad vaginal, dolor en las relaciones, urgencia urinaria, infecciones de repetición).
- Prevención de pérdida ósea y fracturas en mujeres con alto riesgo de osteoporosis y síntomas, cuando otras opciones no son adecuadas.
Además, la THS es especialmente importante en:
- Menopausia precoz o fallo ovárico prematuro (antes de los 40 años).
En estas mujeres se recomienda mantener hormonas hasta, al menos, la edad media habitual de menopausia (alrededor de los 50 años), para proteger hueso, corazón y cerebro.
Beneficios demostrados de la THS.
1. Alivio de síntomas vasomotores y del sueño.
La THS es, con diferencia, el tratamiento más eficaz para sofocos y sudoraciones nocturnas, con reducción superior al 70–80 % en la mayoría de estudios.
Esto se traduce en mejor descanso, menos irritabilidad y mayor calidad de vida.
2. Mejora del síndrome genitourinario.
Los estrógenos locales vaginales mejoran:
- Sequedad y dolor en las relaciones.
- Urgencia e incontinencia urinaria leve.
- Infecciones de orina recurrentes.
Al ser dosis bajas y de acción local, las guías consideran que tienen un perfil de seguridad muy favorable, incluso en mujeres donde los estrógenos sistémicos no son recomendables.
3. Protección ósea.
La THS reduce la pérdida de masa ósea y el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas, especialmente si se inicia pronto tras la menopausia.
4. Posibles beneficios cardiovasculares en la “ventana de oportunidad”.
La evidencia reciente apoya la teoría de la “ventana de oportunidad”: iniciar la THS antes de los 60 años o dentro de los 10 años desde la menopausia podría asociarse a menor riesgo de enfermedad cardiovascular frente a no tratar, en mujeres seleccionadas y sin enfermedad previa.
Por el contrario, empezarla tarde (≥60 años o >10–15 años después de la menopausia) puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.
Riesgos y controversias: ¿qué sabemos hoy?.
Las grandes alarmas sobre la THS surgieron tras los primeros resultados del estudio Women’s Health Initiative (WHI) en 2002. Con el tiempo se ha visto que esos datos se interpretaron de forma simplista: se trataba de mujeres de mayor edad (media ~63 años), muchas años después de la menopausia, con tratamientos y dosis que no son los más usados actualmente.
1. Cáncer de mama.
- Los regímenes combinados (estrógeno + progestágeno) sistémicos se asocian con un aumento pequeño pero real del riesgo de cáncer de mama, que crece con la duración del tratamiento.
- En cambio, en mujeres histerectomizadas tratadas sólo con estrógeno, algunos análisis muestran incluso una reducción del riesgo o ausencia de aumento significativo.
Este riesgo debe ponerse en contexto: para muchas mujeres, el incremento absoluto de casos por cada 1000 usuarias es similar al que producen otros factores de estilo de vida (obesidad, alcohol, sedentarismo).
2. Riesgo cardiovascular y trombótico.
- El riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar aumenta ligeramente con estrógenos orales; es menor con estrógenos transdérmicos (parches, gel).
- En mujeres jóvenes, sin enfermedad cardiovascular establecida y dentro de la ventana de oportunidad, la THS no parece aumentar —y podría incluso reducir— algunos eventos cardiovasculares.
Por eso, las guías recomiendan individualizar según el riesgo basal (tabaco, hipertensión, diabetes, antecedentes, etc.).
3. Otros efectos adversos.
- Sangrado irregular al inicio del tratamiento combinado.
- Sensibilidad mamaria.
- Hinchazón, cefaleas o cambios de humor en algunas mujeres.
La mayoría son leves y mejoran ajustando dosis, tipo de progestágeno o vía de administración.
Qué dicen las guías actuales sobre la THS.
Las guías recientes de NAMS (2022), NICE (actualización 2024) y sociedades europeas coinciden en varios puntos clave:
- La THS es el tratamiento de elección para síntomas vasomotores moderados-severos y síndrome genitourinario de la menopausia.
- Debe usarse la dosis eficaz mínima y revisarse periódicamente la necesidad de continuar.
- Iniciar preferentemente antes de los 60 años o dentro de los 10 años desde la última regla.
- Contraindicaciones claras: cáncer de mama activo o previo hormonodependiente, sangrado uterino no explicado, trombosis venosa o embolia previas no resueltas, enfermedad hepática grave, entre otras.
- Estrógenos vaginales de baja dosis pueden considerarse seguras incluso cuando la THS sistémica no está indicada, pero siempre tras valoración oncológica en mujeres libres de enfermedad de cáncer de mama hormonodependiente.
Novedades FDA en 2025 sobre la THS.
Estas han sido, a grandes rasgos, las novedades más relevantes de la FDA (Food and Drug Administration) en 2025 relacionadas con la THS:
1) El “black box warning” deja de ser un freno automático.
La FDA ha iniciado la retirada/modificación de las advertencias en caja históricas para THS menopáusica.
- Mensaje clave: la THS no está contraindicada “de entrada”; el riesgo no es de clase, es dependiente de paciente, dosis, vía y momento.
2) El “timing” importa más que nunca.
Inicio < 60 años o < 10 años desde menopausia → mejor perfil beneficio/riesgo.
- Inicio tardío → reevaluar indicación, vía y dosis.
- Mensaje práctico: cuanto más precoz (bien indicada), más beneficio óseo y sintomático y menor riesgo cardiovascular.
3) La vía de administración es clave en la toma de decisiones.
- Vaginal baja dosis: riesgo sistémico mínimo → elevada seguridad.
- Transdérmica: preferible si riesgo trombótico, migraña, obesidad o HTA.
- Mensaje FDA: no tratar igual un estrógeno vaginal que uno oral sistémico.
4) Endometrio: sigue siendo obligatorio protegerlo.
- No cambia: mujer con útero + estrógeno sistémico → gestágeno obligatorio.
- La FDA mantiene advertencias específicas (no genéricas) sobre hiperplasia y cáncer endometrial.
- Mensaje claro: la individualización no elimina las reglas básicas de seguridad.
5) Más opciones: alternativa no hormonal validada.
Elinzanetant aprobado por la FDA en 2025 para sofocos moderados-severos.
- Útil en:
- Contraindicación a THS.
- Rechazo personal a hormonas.
- Historia oncológica hormonodependiente.
- Mensaje práctico: hoy el tratamiento de la menopausia no es “THS o nada”.
La FDA ya no considera la terapia hormonal de la menopausia como un tratamiento de alto riesgo por defecto, sino como una terapia que debe individualizarse según tu perfil y el momento vital.
THS, ¿para quién sí y para quién no?.
En resumen, la THS puede ser una buena opción para:
- Mujeres de 45–60 años con sofocos intensos, insomnio, alteraciones del ánimo o impacto importante en la calidad de vida.
- Mujeres con menopausia precoz o fallo ovárico prematuro.
- Pacientes con alto riesgo de fractura osteoporótica que además presentan síntomas.
Está desaconsejada en:
- Antecedente personal de cáncer de mama hormonodependiente.
- Antecedente de trombosis, embolia pulmonar o ictus.
- Enfermedad coronaria establecida, especialmente si la menopausia fue hace muchos años.
- Fumadoras o mujeres con factores de riesgo cardiovascular muy mal controlados.
La clave está en:
- Seleccionar bien a las candidatas.
- Elegir la pauta y vía de administración más seguras.
- Valorar periódicamente si sigue siendo necesaria.
- Combinarla con hábitos saludables: ejercicio, alimentación, estrés, descanso y cuidado de la salud mental.
La evidencia más reciente respalda un enfoque personalizado e informado donde la mujer, acompañada por profesionales formados en menopausia, pueda decidir qué es mejor para ella.
En resumen…
La terapia hormonal sustitutoria no es ni una panacea ni una terapia de alto riesgo. Es una herramienta potente que, usada de forma adecuada, puede transformar la calidad de vida de muchas mujeres en la transición menopáusica y primeros años posteriores.
Para saber más…
- Arnautu AM, et al. Menopausal hormone therapy—risks, benefits and cardiovascular effects. Int J Mol Sci. 2025;26(22):11098.
- British Menopause Society. Consensus statement: the benefits and risks of HRT before and after a breast cancer diagnosis. 2025.
- Chlebowski RT, et al. The Women’s Health Initiative randomized trials of menopausal hormone therapy and breast cancer: lessons learned. J Natl Cancer Inst. 2023;115(5):djac259.
- Cho L, et al. Rethinking menopausal hormone therapy: for whom, what, when, and how long? Circulation. 2023;148(3):230-45.
- D’Costa Z, et al. Cardiovascular risk associated with menopause and menopause hormone therapy: a review and contemporary approach to risk assessment. Curr Cardiol Rep. 2025;27(3):123-35.
- Mukherjee A, et al. Update on menopause hormone therapy: current indications and safety considerations. Clin Endocrinol (Oxf). 2024;100(3):345-60.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Menopause: identification and management (NG23). Updated Nov 2024.
- Siitonen H, et al. Update of the impact of menopausal hormone therapy on breast cancer risk. Eur J Cancer. 2025;196:1-10.
- Støer NC, et al. Menopausal hormone therapy and breast cancer risk: a population-based cohort study of 1.3 million women in Norway. Br J Cancer. 2024;131:126-37.
- The North American Menopause Society. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2022;29(7):767-94.
- U.S. Food and Drug Administration. FDA requests labeling changes related to safety information to clarify benefit/risk considerations for menopausal hormone therapies. Silver Spring (MD): FDA; 2025 Nov 19.
- U.S. Food and Drug Administration. FDA expert panel on menopause and hormone replacement therapy for women. Silver Spring (MD): FDA; 2025 Jul 17.
- U.S. Department of Health and Human Services. Fact sheet: FDA initiates removal of “black box” warnings from menopausal hormone replacement therapy products. Washington (DC): HHS; 2025 Nov.
- U.S. Food and Drug Administration. HHS advances women’s health, removes misleading FDA warnings on hormone replacement therapy. Silver Spring (MD): FDA; 2025 Nov.
Dr. Antonio Alfonso García.
- Médico y Farmacéutico.
- MIR de Medicina Interna.
- Graduado en Nutrición Humana y Dietética.
- Graduado en Ciencia y Tecnología de los Alimentos.
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